Chemoliza doustna w leczeniu kamicy nerkowej – nowe perspektywy

Jakie wyzwania niesie leczenie kamicy nerkowej?

Leczenie kamicy nerkowej pozostaje jednym z najczęstszych wyzwań w codziennej praktyce urologicznej. Mimo długoletniej obecności takich procedur jak litotrypsja falą uderzeniową (SWL), wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa (RIRS) czy przezskórna nefrolitotomia (PCNL), poszukiwanie skutecznych metod nieinwazyjnych wciąż stanowi istotny obszar zainteresowania klinicystów. Badacze z Kartal Dr. Lütfi Kırdar City Hospital postanowili ocenić skuteczność dwóch schematów chemolizacji doustnej w leczeniu kamieni nerkowych o średnicy 8-13 mm.

Alkalizacja moczu jest obecnie najpopularniejszą nieinwazyjną metodą leczenia kamicy układu moczowego. Cytrynian potasu (PS), wodorowęglan sodu i wodorowęglan magnezu to najczęściej stosowane substancje w tej terapii. W dzisiejszej praktyce urologicznej cytrynian potasu jest najczęściej wybieraną cząsteczką do chemolizacji doustnej w przypadkach kamicy moczowej z towarzyszącą hipocytraturią, hiperkalciurią, hiperoksalurią i hiperurykozurią. Co istotne, sugeruje się, że molekuła ta może być stosowana bez szczegółowych analiz urometabolicznych ze względu na szeroki zakres wskazań. Z kolei allopurinol, inhibitor oksydazy ksantynowej, od dawna wykorzystywany jest w leczeniu kamieni moczanowych, wykazując zdolność do ochrony przed ich tworzeniem oraz zmniejszania już istniejących złogów.

Czy łączenie terapii zwiększa skuteczność leczenia?

Status obserwacji i inwazyjnego leczenia bezobjawowych kamieni nerkowych o średnicy poniżej 1 cm pozostaje kontrowersyjny, a analiza metaboliczna nie zawsze jest możliwa. W tej sytuacji chemoliza doustna wysuwa się na pierwszy plan w praktyce klinicznej. “Biorąc pod uwagę tę sytuację, rozpoczęliśmy leczenie cytrynianem potasu (PS) oraz allopurinolem + cytrynianem potasu (ALPS) u pacjentów z pH moczu poniżej siedmiu, u których w badaniach obrazowych stwierdzono kamienie nerkowe o średniej wielkości 10 mm, w celu porównania wpływu tych terapii na rozmiar kamieni” – piszą autorzy badania. Czy dodanie allopurinolu do standardowej terapii cytrynianem potasu przynosi dodatkowe korzyści? To pytanie stało się podstawą opisywanego badania.

W badaniu wzięło udział początkowo 88 pacjentów w wieku 19-60 lat, u których stwierdzono nieobstrukcyjne, półprzezroczyste lub nieprzezroczyste kamienie nerkowe o wielkości 8-13 mm i średniej jednostce Hounsfielda (HU) poniżej 600. Po wykluczeniu pacjentów z chorobami współistniejącymi, niskim współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR), pojedynczą nerką oraz tych, którzy odmówili leczenia, do analizy włączono 59 osób. Pacjentów podzielono na dwie grupy: otrzymującą cytrynian potasu (PS, n=27) oraz przyjmującą allopurinol z cytrynianem potasu (ALPS, n=32). Dawkowanie ustalono na 10 mEq 2×2 dla cytrynianu potasu i 300 mg 1×1 dla allopurinolu. Co ważne, pacjentów z grupy ALPS zostali również poinformowani o konieczności stosowania diety ubogiej w puryny.

Uczestników badania zaproszono na comiesięczne kontrole przez cały okres leczenia, które trwało zazwyczaj 9-10 miesięcy. Podczas wizyt oceniano satysfakcję z leczenia, status objawowy oraz ewentualne samoistne wydalenie kamienia. Co miesiąc przeprowadzano pełne badanie moczu oraz oznaczano poziom mocznika i kreatyniny. Rozmiar kamienia po leczeniu określano za pomocą tomografii bez kontrastu. Czy to podejście okazało się skuteczne? Jakie wyniki uzyskali badacze?

Czy terapia wpływa na wielkość kamieni?

Z 59 pacjentów włączonych do ostatecznej analizy, 25 stanowiły kobiety, z czego 25 pacjentów przydzielono do grupy PS, a 34 do grupy ALPS. Średni wiek uczestników wynosił 45 lat. U 31 pacjentów kamienie zlokalizowane były w prawej nerce. Co istotne, u żadnego z pacjentów nie stwierdzono obustronnych kamieni nerkowych. Analizując lokalizację kielichową kamieni, najczęściej (w 33 przypadkach) występowały one w dolnym kielichu. Spośród wszystkich kamieni, 39% było półprzezroczystych, natomiast 61% nieprzezroczystych. Nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami pod względem wieku, rozmiaru kamienia, wartości jednostek Hounsfielda (HU) czy przezroczystości kamienia.

Analiza wyników wykazała, że w obu grupach nastąpiło znaczące zmniejszenie wielkości kamieni po zastosowanym leczeniu. W kontrolach po leczeniu zaobserwowano istotną zmianę w wielkości kamienia, a średnie pH moczu mierzono miesięcznie (p < 0,001). Warto jednak zauważyć, że u żadnego pacjenta nie stwierdzono pH moczu powyżej 7. Przed leczeniem średnia wartość azotu mocznikowego we krwi (BUN) wynosiła 25,5, podczas gdy średnia wartość mocznika mierzona miesięcznie wynosiła 27,6 (p = 0,026). Nie stwierdzono istotnej różnicy w poziomach kreatyniny i współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) przed i po leczeniu. Co najważniejsze, porównując obie grupy, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w zmianie wielkości kamienia (p = 0,281).

Jakie znaczenie mają te wyniki dla codziennej praktyki urologicznej?

Wyniki te prowadzą do ważnych wniosków dla praktyki klinicznej. Urolityaza jest jednym z najczęściej diagnozowanych schorzeń w urologii, z ogólnoświatową częstością występowania wahającą się od 5 do 10%. Główne czynniki determinujące w leczeniu chirurgicznym i zachowawczym kamieni nerkowych to rozmiar, lokalizacja, status obstrukcji i rodzaj kamienia. O ile metody chirurgiczne są niezależne od biochemicznej struktury kamienia, o tyle powodzenie leczenia w chemolizie jest bezpośrednio związane z pH moczu i analizą kamienia.

Aktualne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego i Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają terapię cytrynianem potasu pacjentom z nawracającymi kamieniami wapniowymi i niskimi (lub względnie niskimi) poziomami cytrynianu w moczu. Badacze zauważają jednak: “Chemoliza bez analizy kamienia zawsze była kontrowersyjna. W niedawnym badaniu Tsaturyan i wsp. rozpoczęli podawanie cytrynianu potasu, wodorowęglanu sodu i wodorowęglanu magnezu u pacjentów, u których podejrzewano kamienie moczanowe, i uzyskali znaczące wyniki.” Diri i współpracownicy również donoszą, że pomiar pH moczu i cechy obrazu rentgenowskiego mogą dostarczyć informacji o metabolicznym typie kamienia, a w przypadku możliwych kamieni moczanowych można rozpocząć doustną hemolizę.

Od dawna dyskutowano, czy allopurinol, inhibitor oksydazy ksantynowej stosowany w leczeniu zachowawczym kamieni moczanowych, ma wpływ na kamienie nerkowe z przewagą wapnia. Generalnie uważano, że zapobiega on tworzeniu się kamieni szczawianowo-wapniowych wtórnych do hiperurykozurii. Wyniki omawianego badania sugerują jednak, że dodanie allopurinolu nie daje znaczącej przewagi nad standardowym leczeniem. Znaczące zmniejszenie wielkości kamienia w obu grupach przypisuje się przede wszystkim alkalizacji moczu spowodowanej stosowaniem cytrynianu potasu.

Jednym z podstawowych testów w metabolicznym badaniu kamieni nerkowych jest 24-godzinna zbiórka moczu. Ogólnie poziomy przesycenia moczu z 24 godzin są sugerowane jako standard do prognozowania prawdopodobieństwa rozwoju kamieni, szczególnie kamieni z przewagą wapnia. Jednak w niedawnym badaniu stwierdzono, że duże ośrodki zajmujące się kamieniami rutynowo wykonują 24-godzinną analizę moczu, ale nie zgadzają się, że analiza ta jest najlepszą metodą, a ponadto istnieje niepewność co do sposobu przeprowadzania analizy moczu i interpretacji danych. Co więcej, ostatnio wysunięto na pierwszy plan, że analiza moczu w określonych porach dnia może być bardziej informatywna niż 24-godzinna analiza moczu.

Badanie to ma pewne ograniczenia, na które wskazują sami autorzy. Jednym z punktów najbardziej otwartych na krytykę jest fakt, że 24-godzinną analizę moczu przeprowadzono tylko raz przed leczeniem, a miesięczne kontrole pacjentów przeprowadzano za pomocą pełnego badania moczu zamiast 24-godzinnej analizy. Wiadomo, że pojedyncza 24-godzinna próbka może nie być wystarczająca przed terapią metaboliczną. Autorzy podkreślają jednak problemy z przestrzeganiem zaleceń przez pacjentów w zakresie zbierania 24-godzinnych próbek moczu. Kolejnym ograniczeniem jest mała liczba pacjentów, co autorzy przypisują ogólnie niewystarczającej liczbie pacjentów z nieprzezroczystymi lub półprzezroczystymi kamieniami nerkowymi oraz preferencji pacjentów dla bardziej definitywnego leczenia. Innym potencjalnym punktem krytyki jest fakt, że średni czas trwania leczenia wynosił 9-10 miesięcy. Autorzy wyrażają opinię, że przy dłuższym leczeniu można uzyskać bardziej znaczące wskaźniki eliminacji kamieni.

Mimo tych ograniczeń, badanie dostarcza cennych informacji dla praktyków. Czy warto zatem stosować doustną chemolizę opartą na alkalizacji moczu w przypadku nieprzezroczystych lub półprzezroczystych nieobstrukcyjnych kamieni nerkowych? Autorzy konkludują, że jest to bezpieczne i skuteczne leczenie, które u odpowiednich pacjentów można zastosować bez konieczności analizy kamienia. Co więcej, stosowanie allopurinolu w połączeniu z cytrynianem potasu nie daje znaczącej przewagi. Jakie znaczenie mają te wyniki dla codziennej praktyki urologicznej? Czy mogą zmienić podejście do leczenia zachowawczego kamicy nerkowej? Potrzebne są dalsze prospektywne i wieloośrodkowe długoterminowe badania z udziałem większej liczby pacjentów, aby uzyskać bardziej definitywne odpowiedzi na te pytania.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone w grupie 59 pacjentów z kamieniami nerkowymi o wielkości 8-13 mm wykazało skuteczność chemolizacji doustnej w leczeniu kamicy nerkowej. Pacjentów podzielono na dwie grupy: otrzymującą sam cytrynian potasu (PS) oraz przyjmującą kombinację allopurinolu z cytrynianem potasu (ALPS). Terapia trwała 9-10 miesięcy, a jej efekty monitorowano poprzez regularne badania kontrolne. W obu grupach zaobserwowano znaczące zmniejszenie wielkości kamieni, jednak nie stwierdzono istotnej statystycznej różnicy między skutecznością obu schematów leczenia. Wyniki sugerują, że dodanie allopurinolu do standardowej terapii cytrynianem potasu nie przynosi dodatkowych korzyści. Badanie potwierdza, że doustna chemoliza oparta na alkalizacji moczu jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia nieprzezroczystych lub półprzezroczystych nieobstrukcyjnych kamieni nerkowych, którą można stosować bez konieczności wcześniejszej analizy kamienia.